Disposiciones legales: Conservación y acceso a la historia clínica.

Los artículos 17 y 18 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre de autonomía del paciente regula el modo en que se ha de conservar la historia médica de los pacientes y cómo debe ser el acceso a la misma en los siguientes términos:

Artículo 17. La conservación de la documentación clínica

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.

4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.

6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica

1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.

2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.

3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

Información ofrecida por Despacho de Abogados Gómez Menchaca

Doctrina jurisprudencial: Acción de "wrongful life".

La sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 6 de junio de 1.997 estudia la viabilidad de la acción denominada "wrongful life" creada en el derecho norteamericano y que consiste en la responsabilidad por el nacimiento de un niño que nace con taras pero que la única alternativa posible el que no hubiera nacido. Lo hace en el siguiente sentido:


"Centrada así la cuestión, hay que afirmar que en la presente litis se contempla como base fáctica antecedente y así se desprende de la operación de integración del «factum» de la sentencia recurrida; la de una gestante -ahora recurrente- que ante una situación derivada de un diagnóstico de alto nivel de riesgo, tanto para la madre como para el feto, acude al «Hospital Clínico Universitario» de Valencia dependiente del Servicio Valenciano de Salud, en la que se le prescribe por el doctor XXX la realización de determinadas pruebas médicas, entre las cuales estaba la «amniocentesis» basada en la extracción de líquido amniótico para realizar la prueba correspondiente. Dicha prueba por determinadas causas no constatadas fracasó, conociéndose tal resultado el 7 de julio de 1989, sin que se le notificara a la paciente tal evento, hasta el mes de septiembre siguiente, a pesar que el 14 de julio, la recurrente, demostró su interés en reconocer el resultado, inquiriendo para ello a la doctora YYY, que a la sazón sustituía al mencionado doctor ZZZ pesar de lo cual, cuando dicha madre gestante conoció el fracaso de las pruebas, ya no se podía proceder de una manera legal a interrumpir voluntariamente su embarazo , por haber transcurrido el plazo legal para ello y de una manera correcta.

Partiendo de la base de lo establecido en la Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, de 11 abril ( RTC 1985\53 ), que parece haber dejado abierta la posibilidad de una tutela no penal que en alguna medida pueda sustituirla con idéntica o semejante eficacia; surge en el presente caso un perjuicio o daño, como es el nacimiento de un ser que padece el Síndrome de Down (Mongolismo); lo que se hubiera podido evitar dada la disposición de la madre a interrumpir el embarazo dentro de los parámetros normales . Puesto que si la misma hubiera sabido con el suficiente tiempo, el fracaso de las pruebas determinantes de la situación del feto dentro del límite de tiempo legal, hubiera actuado en consecuencia, y dentro del amparo de la doctrina del Tribunal Constitucional, por lo que se hubiera prestado a la intervención médica de interrupción del embarazo, y si ello no fue así se debió a la actuación negligente de la doctora YYY, que no le comunicó a su tiempo el fracaso de las pruebas, lo que se hubiera podido remediar con la repetición de las mismas o con otras de igual garantía o fiabilidad, pues había plazo suficiente aún, como ya se ha indicado, para proceder a interrumpir el embarazo dentro del plazo legal permisivo .

De todo lo cual, dado el nacimiento de un ser con las deficiencias ya descritas, y la voluntad antecedente de la madre de evitarlo legalmente, así como la conducta médica que impidió lo anterior y que muy bien ha sido calificada en la sentencia recurrida como «actuación profesional irregular»; hace que surja, lo que el Tribunal de Primera Instancia de Luxemburgo denomina en su Sentencia de 6 julio 1995 (caso Odigitria AAE), la supuesta violación del principio de protección de la confianza legítima , que se extiende a todo particular que se encuentre en una situación de reclamar la defensa de sus intereses.

En otras palabras, para concluir, que ha habido acción médica negligente, un perjuicio gravísimo, y una relación causal entre ambos acontecimientos.

Finalmente, un tema que, dada la solución final en ambas instancias, ha quedado inédito, es el de la valoración del daño causado, y que por razón de practicidad y sin incurrir en el ámbito de la tercera instancia, debe resolverse ahora en este recurso.

Desde luego, aquí surge la figura conocida en el derecho americano con el nombre de «Wrongful life» -el niño nace con taras, pero la única otra alternativa posible era que no hubiera nacido-; ahora bien, el daño derivado del referido dato no es patrimonial y para su valoración, siempre evanescente dada la dificultad de fijar parámetros económicos a una tara como es la derivada del síndrome de Down, hay que tener en cuenta varios aspectos, como es el del impacto psíquico de crear un ser discapacitado que nunca previsiblemente podrán valerse por sí mismo y que pueden llegar a alcanzar edades medianas; lo que precisa, a su vez, una atención fija permanente y por lo común asalariada. Todo lo cual hace posible y hasta lógica el montante de la suma reclamada por la parte, ahora, recurrente".


Información ofrecida por Despacho de Abogados Gómez Menchaca

Condena por falta de medidas para tratar la infección pulmonar.

El Juzgado de lo Contencioso-administrativo número 2 de Vitoria ha condenado al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza (SVS-O) a pagar 60.000 euros a los familiares de un paciente que falleció por un proceso vírico infeccioso en pulmón derecho. La sentencia, que recoge los argumentos de Roberto Gómez Menchaca, abogado de los familiares del afectado, concluye que el padecimiento sufrido por el paciente se halla relacionado con un error diagnóstico.

El enfermo, al que se había extirpado anteriormente el pulmón izquierdo, acudió el 8 de julio de 2004 al servicio de urgencias de un centro por un fuerte dolor torácico. A pesar de sus antecedentes -diagnóstico de carcinoma epidermoide y tratamiento con quimioterapia que provocó una inmunodepresión- se le envió a casa al día siguiente tras descartarse un problema cardiaco. Sin embargo, volvió a urgencias el 19 de julio de 2004 con fiebre, tiritona, tos seca y falta de aire. Se le emplazó al día siguiente para realizar una TAC que reveló un proceso infeccioso, por lo que se decidió su ingreso en medicina interna. Hasta el 26 de dicho mes, cuando se le practicó una radiografía de tórax, no se le realizó ninguna otra prueba de imagen. Dicha prueba reveló un proceso vírico infeccioso en pulmón derecho. Ante este resultado se ordenó una broncoscopia, pero el día siguiente sufrió un empeoramiento y falleció el 28 de julio.

El perito designado judicialmente argumenta que, dados los antecedentes que presentaba el paciente cuando acudió la primera vez a urgencias, "estaba justificado haber realizado un estudio en el servicio de neumología del centro". A su juicio, todo dolor torácico debe hacer pensar en el pulmón, "y muy especialmente en un paciente al que recientemente se le ha realizado una exéresis del pulmón izquierdo, seguida de radioterapia de pulmón derecho".

El especialista concluye que el síndrome de distrés respiratorio del adulto es un desorden funcional agudo fatal en ausencia de tratamiento, "y en el caso que nos ocupa la causa es una sepsis provocada por un virus con foco de partida en el único pulmón que le quedaba al paciente". Esta infección fue facilitada por la disminución de defensas que comporta la radiación efectuada previamente en el pulmón único para evitar la aparición del cáncer.

"Una actitud expectante, durante los días siguientes sin aplicar las medidas descritas supuso un empeoramiento del estado del paciente y una pérdida de oportunidad médica de un tratamiento efectivo", señala el perito, que considera que ello se podría haber evitado ingresando al paciente para su estudio y pasarlo posteriormente a la UCI cuando aparecieran los signos de sospecha del síndrome de distrés respiratorio.

El informe razona que aun cuando en esta patología la mortalidad alcanza el 90 por ciento, y como en este caso, la inmunodepresión por radiación también es un elemento negativo en cuanto a esperanzas, "lo importante es tomar medidas terapéuticas contundentes desde el principio, sin pérdida de tiempo".



Publicado por Diario Médico el 15 de febrero de 2.007

Despacho de Abogados Gómez Menchaca

Disposiciones legales: protocolos médicos

El artículo 4.7 de la Ley 44/2003 de 21 de noviembre sobre Ordenación de las Profesiones Sanitarias, da amparo legal a los protocolos de actuación médica en el siguiente sentido:



El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta Ley y por los demás principios y valores contenidos en el ordenamiento jurídico y deontológico, y de acuerdo con los siguientes principios:

a) Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales.

b) Se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial. Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como guía de decisión para todos los profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con la participación de aquellos que los deben aplicar.

c) La eficacia organizativa de los servicios, secciones y equipos, o unidades asistenciales equivalentes sea cual sea su denominación, requerirá la existencia escrita de normas de funcionamiento interno y la definición de objetivos y funciones tanto generales como específicas para cada miembro del mismo, así como la cumplimentación por parte de los profesionales de la documentación asistencial, informativa o estadística que determine el centro.

d) La continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos por distintos profesionales y especialistas dentro del mismo centro como la de quienes lo sean en diferentes niveles, requerirá en cada ámbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de elaboración conjunta e indicadores para asegurar esta finalidad.

e) La progresiva consideración de la interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria.


Información ofrecida por Despacho de Abogados Gómez Menchaca

Doctrina Jurisprudencial: Protocolos médicos y responsabilidad médica.

La sentencia de 3 de noviembre de 2.006 de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, fundamenta la declaración de responsabilidad de la Administración en la vulneración de los protocolos de actuación médica en los siguientes términos:

"Es un hecho no controvertido que en la gestación están protocolizadas tres ecografías, según consta en las periciales de las partes. A partir de la 10 semana de gestación ya es posible utilizar una medición fiable de los huesos largos y valoración del tubo neural. La ecografía realizada con 13 semanas de gestación sólo midió la longitud del cráneo caudal (L.C.C.) sin aportar ningún otro tipo de información, siendo evidenciable el tipo de malformación del que era portador el feto. La ecografía realizada en la 25 semana de la gestación, la patología de la que era portador el niño Jesús Miguel ya se evidenciaba a esa edad gestacional. Esto significa que se hicieron ecografías básicas, destinadas a determinar la estática, vitalidad, biometría fetal, localización placentaria y cantidad de líquido amniótico, que son distintas de las ecografías destinadas al diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas, que precisa de alto nivel y experiencia del ecografista (Nivel IV de la Sección de Ecografía de la SEGO).

Las dos ecografías realizadas a la madre, son ecografías que pueden ser catalogadas como Nivel I o, a lo máximo, Nivel II de la SESEGO. Falta la ecografía de la semana 20 protocolizada por la SEGO y la SESEGO para poder haber diagnosticado, sin lugar a dudas, la grave alteración del Sistema Nervioso Central (S.N.C.) de la que es el acompañante óseo y defecto vertebral, la Espina-Bífida, con las malformaciones asociadas que se han expresado.

Existe, pues, una inequívoca relación de causa-efecto entre la malformación que padece el niño Jesús Miguel y la falta de utilización de los medios necesarios para un correcto control de la gestación y diagnóstico ecográfico que se han practicado a su madre. Este diagnóstico a tiempo, si bien no hubiera modificado la realidad de las malformaciones en cuanto no existía posibilidad terapéutica de clase alguna, si impidió a la recurrente decidir acerca de una posible interrupción terapéutica del embarazo (permitido, en supuestos como el de autos, hasta la 22 semana), o seguir adelante en la gestación. El recorte de este derecho de elección implica, en si mismo, un daño moral indemnizable, sin que, desde luego, el nacimiento de un hijo, cualquiera que sea su situación física o psíquica, pueda nunca ser calificada de daño".


Información ofrecida por Despacho de Abogados Gómez Menchaca

Condenan a Osakidetza a pagar más de 37.000 euros por no realizar un TAC a una paciente que murió de cáncer.

Osakidetza ha sido condenada a indemnizar con más de 37.000 euros a los familiares de una mujer de 80 años a la que tardaron demasiado tiempo en diagnosticar un cáncer en el Hospital de Cruces ya que los médicos no le realizaron las pruebas elementales. Se ha demostrado además que la paciente sufrió durante meses "un extraordinario dolor y una calidad de vida sencillamente horrorosa", recuerda el abogado Gómez Menchaca.

La paciente se encontraba ingresada en el Hospital de Cruces con fuertes dolores ya que sufría un cáncer que le comprimía el nervio ciático. No obstante, los médicos la derivaron erróneamente a traumatología y psiquiatría sin investigar otras dolencias, a pesar incluso de que los dolores que mostraba no correspondían con el diagnóstico inicial.

El juzgado de lo Contencioso-Administrativo número 1 de Vitoria considera acreditado que en este caso hubo un comportamiento "negligente, imprecavido e inobservante" por parte de la administración sanitaria.

Los TAC son decisivos a la hora de localizar un tumor

Para justificar su fallo se basa en la opinión de un especialista en oncología, que advierte de que los TAC son decisivos a la hora de localizar un tumor en huesos, nervios u órganos y que "es lógico y comprensible pensar que a pesar de cualquier tratamiento analgésico el dolor que sufrió la paciente por largos períodos tuvo que ser sencillamente insoportable".

En este sentido, considera el experto que la búsqueda de la causa del dolor es siempre lo primero en estos casos y que por tanto, estaba justificada no sólo de una ecografía, sino de al menos un TAC".

Aunque reconoce la dificultad de diagnosticar el caso ya que existía una patología traumática, considera que "la sospecha de que existía algo más allá de ese problema traumático venía dada por la discordancia entre intensidad del dolor y lo que se espera de la causa descubierta". De hecho, la paciente se quejaba tanto por los dolores fue derivada al servicio de psiquiatría, que le diagnosticó un trastorno de conversión.

El especialista advierte además de que a la paciente no se le realizó hasta que fue muy tarde un TAC, que "más que probablemente hubiera diagnosticado o hecho sospechar de la presencia de una masa escondida en la escotadura ciática derecha, afectando y comprimiendo el nervio ciático y causando un extraordinario dolor y una calidad de vida sencillamente horrorosa".

Por ello, concluye que "un diagnostico más temprano hubiera beneficiado en gran medida la calidad de vida de la paciente e incluso la sobrevida" ya que su fallecimiento se produjo por complicaciones en una operación por una masa de mucho tamaño. El tribunal condena por tanto a Osakidetza ha indemnizar a la familia con un total de 37.496 euros. La sentencia puede ser recurrida.


Artículo publicado por El Correo Digital el 29 de noviembre de 2.008

Despacho de Abogados Gómez Menchaca